Page 23 - MAN. ABORDAJE 2° EDICION FINAL

RECOMENDACIONES BASADAS EN PROTOCOLOS 2. Protocolos ERAS para el manejo del dolor

PARA LA RECUPERACIÓN OPTIMIZADA DESPUÉS en cistectomía
DE LA CIRUGÍA (ERAS, ENHANCED RECOVERY

AFTER SURGERY) Analgesia epidural 18
• No se conocen estudios simples prospectivos para valorar la analgesia epidural
en el manejo perioperatorio de la cistectomía. No obstante, las analgesias
epidurales torácicas son parte integral de los protocolos fast-track en urología.
1. Protocolos ERAS para el manejo del dolor en cirugía • Se informó que la analgesia epidural torácica situada entre T9-T11 tuvo
bariátrica 17 resultados con mejoría funcional hasta el tercer día posoperatorio.
• Un estudio retrospectivo comparó 73 pacientes con analgesia epidural torácica
Una cirugía bariátrica puede dar lugar a un síndrome restrictivo severo inmediatamente frente a 58 pacientes con PCA de morfina después de cistectomía. La única
inicie la etapa posoperatoria, por lo que el manejo analgésico debe ir encaminado diferencia significativa fueron los resultados en escalas de dolor durante la
a evitar a toda costa que se presente una hipoxemia o una hipoventilación alveolar. actividad, los cuales fueron mejores para el grupo de analgesia epidural. Sin
Son dos las estrategias analgésicas para el posoperatorio de cirugía bariátrica: embargo, se trató de un estudio de cohorte pequeño y no aleatorizado.
• Existe evidencia en exceso que soporta el uso de epidurales en cirugía
Analgesia sistémica multimodal 17 colorectal abierta con el fin de disminuir la respuesta al estrés, proveer un
Debe procurarse la disminución del consumo de opioides y, en su lugar, administrar alivio superior del dolor, acelerar la recuperación funcional y reducir las
acetaminofén intravenoso o AINE en dosis que obedezcan al peso ideal del paciente. complicaciones cardiopulmonares. Se recomienda, entonces, la inserción a
Por otra parte, no se recomienda el uso rutinario de dexmedetomidina y el uso nivel de T10; se pueden agregar pequeñas dosis bien sea de fentanil o morfina
de pregabalina, pues todavía se requiere más evidencia que pruebe su eficacia. a la bupivacaína para cirugías pélvicas. La duración óptima de las epidurales
Si el paciente requiere un opioide potente, debe ser administrado por analgesia debe ser entre 48 y 72 horas después de la cirugía.
controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés), de modo que se aumente • Dada la similitud de los traumas quirúrgicos y los dolores posoperatorios de la
el intervalo de cierre; claro que siempre evitando usar infusiones continuas. Por cirugía rectal baja y la cirugía de vejiga, se justifica recomendar fuertemente el
último, se recomienda que la vía enteral se inicie de forma temprana. uso de analgesia epidural torácica por 72 horas después de una cistectomía.

Bloqueo nervioso e infiltración 17 Analgesia posoperatoria 19
La infiltración por vía laparoscópica no ha sido estudiada en cirugía bariátrica, pero • Se sugiere analgesia multimodal ahorradora de opioides (regional,
el resultado general en cirugías laparoscópicas ha sido exitoso. Otra opción es la acetaminofén, gabapentina, lidocaína) para reducir el íleo posoperatorio y
infiltración preincisional, que ha demostrado buenos resultados con ropivacaína y mejorar la recuperación intestinal.
levobupivacaína en los procedimientos bariátricos. • Se sugiere tramadol en caso de dolor irruptivo.
• Se deben reservar los opioides potentes para cuando no se logra el control
Las técnicas de bloqueo del plano transverso abdominal (TAP, por sus siglas en del dolor con manejo multimodal.
inglés) guiadas por ecografía son rápidas y seguras. • Se recomienda al menos durante 48-72 horas después de la cirugía el uso
de analgesia epidural torácica, para cirugía abierta abdominal y pélvica. Se
El uso de analgesia epidural no se recomienda en cirugía bariátrica laparoscópica, consigue una menor respuesta al estrés y la reducción de las complicaciones
pues se encontró que en la forma abierta de dicha cirugía aumentaba alrededor de cardiopulmonares.
4 veces más el riesgo de infección del sitio quirúrgico. • Las alternativas para cirugía mínimamente invasiva son: analgesia intratecal,
lidocaína intravenosa, bloqueos locoregionales con anestésicos locales (Por ej.:
TAP) e infusión continua de anestésico local vía catéter preperitoneal en la herida
quirúrgica. No obstante, todas estas técnicas, comparadas con la analgesia
epidural, son aún muy limitadas en el contexto de los protocolos ERAS.

22 23